附件2：
2012年河南省大学生志愿服务贫困县计划
报名登记表
学校名称
| 姓 名
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性 别
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照
片
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| 民 族
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出生年月
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| 政治面貌
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| 身份证号码
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| 学 历
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院（系）
专 业
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| 特 长
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健康状况
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| 原 籍
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市（地区） 县（区）
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| 联系电话
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电子信箱
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| 家庭地址
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电话
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| 服务意向
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服
务
县
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第1志愿：；第2志愿：；
（兰考县、栾川县、汝阳县、洛宁县、鲁山县、滑县、原阳县、封丘县、范县、台前县、濮阳县、舞阳县、卢氏县、宁陵县、沈丘县、确山县、平舆县）
是否服从调剂：□ 服从 □不服从
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| 服务
岗位
类别
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第1志愿：；第2志愿：；
（A、教育；B、卫生；C、农技；D、扶贫;E、农村基层团组织和青年组织建设）
是否服从调剂：□ 服从 □不服从
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| 个人简历
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| 志愿服务
经 历
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| 大学期间
奖励和处分
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| 本人承诺
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1、以上填写内容全部属实。
2、如入选服务贫困县计划，我同意服务期满后通过双向选择落实工作单位。
报名者签字：
年 月 日
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| 所在院（系）党组织意见
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（盖章）
年 月 日
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| 高校项目办
意 见
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（盖章）
年 月 日
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| 备 注
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注：本表、学习成绩单、身份证复印件，一式三份交高校项目办。
附件3：
2012年河南省大学生志愿服务贫困县计划
报名审核合格人员情况汇总表
高校： 年 月 日
| 学历
第一志愿
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专科生
（人）
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本科生
（人）
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研究生
（人）
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合计
（人）
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| 教育
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| 卫生
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| 农技
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| 扶贫
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| 农村基层团组织和青年组织建设
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| 合计（人）
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| 说明：
1、此表由各高校团委填写；
2、请于5月25日下午4点前以电子邮件形式报省项目办（0371-65903352,hntswzgb@163.com）。
填表单位： 负责人：
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